证据保全申请书
申请人：姓名：____，性别：____，出生年月：____，民族：____，工作单位：____，职业：____，住址：____，联系电话：____。
申请人与________（医疗机构）因医疗事故一案，已于____年____月____日向贵院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求陈述如下：
事实与理由：____________
____________
____________
请求目的：____________
____________
此致
_____人民法院
申请人：_____
___年 ___月___日
说明：
1、说明案件已受理在案；
2、事实与理由：写明证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。
3、请求目的，即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明，可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人证言等等。
