医疗事故鉴定申请书
申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。
被申请人：——————单位名称（要写全称），地址：————，联系电话：————，法定代表人（负责人）：————姓名，职务：————。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由：
————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
————县（区）卫生局
申请人：————
————年——月——日
附：证据材料————————。
