医院事后补充病历
患者程某某，男，75岁，因呕血入某医院急诊，诊断为肝硬化胃底静脉曲张破裂出血收入住院治疗。入院第三天患者患者出现发热、咳嗽、痰粘稠不易咳出等感染症状，入院第二十天患者死亡。患者家属认为医方对患者出现的呼吸道症状没有采取有效措施进行及时处理，致使患者痰液积滞，进而导致患者出现痰堵窒息。在患者出现痰堵窒息后，医护人员玩忽职守，延误患者病情半个小时以上，直接导致患者脑死亡及其其他脏器功能损害，最后不治身亡。患者家属认为医院在整个治疗过程中存在过错，应承担全部民事赔偿责任。但医方辩称医院是按照治疗常规对患者予以治疗，在抢救过程中及时给予插管吸痰，患者是自身疾病致多脏器衰竭而死，医方不应该承担任何的。于是患者家属向法院提起诉讼。
起诉后，法院组织原被告双方进行医疗鉴定前的质证。原告指出被告涂改了病史，被告提供的病史资料已经不具有真实性。被告承认其确实在病史上做过补充记录，但被告病历书写上的瑕疵并不影响病历的真实性，根据现有的病史资料完全能满足鉴定的需要。双方质证后，主审法官认为自己不懂医学，对存有瑕疵的病历是否影响病历的真实性以及是否影响鉴定无法作出自己的判断，于是法官还是根据被告的申请委托某区医学会进行医疗事故技术鉴定。某医学会受理后，患者家属提出不认可医方提供的病史资料，医学会该向法院提交中止鉴定通知。医方坚持认为病历瑕疵不影响鉴定，但患者家属坚持己见。于是医学会出具了终止鉴定通知。理由是患者家属认为病史不具有真实性，鉴定不能根据该份病史进行，故认为属于《医疗事故技术鉴定暂行办法》第38条“双方当事人任何一方拒绝配合，无法鉴定的”情形而终止鉴定。根据医学会终止鉴定的通知，法官认为终止的原因在于原告不配合，为此，原告应承担妨碍被告举证的不利后果。原告认识到不让本案进入专家鉴定程序对自己不利，于是原告表示配合鉴定。法院于是委托某市医学会进行鉴定。鉴定分析意见为：1、患者因食管静脉曲张破裂出血导致失血性休克住院治疗，医方的诊疗程序规范，抢救措施合理。在患者出现呼吸困难抢救期间，心肺复苏及时、成功、有效，没有违反诊疗常规。2、患者患有肝硬化（失代偿期）多年，病情严重，体质严重，体质极差。在住院期间存在肺部感染、肝肾综合征等合并糖尿病基础病变，已经抗感染、护肝、降糖等综合治疗。患者最终多脏器功能衰竭死亡的不利后果与医疗行为无因果关系。3、在本案例中医方在病历书写中有涂改现象，不符合现行的《病历书写基本规范》。结论是不构成医疗事故。鉴定分析意见虽然认定医方病历书写不符合规范，但鉴定专家显然认为病历的瑕疵并不影响病历资料的整体的真实性，所以也就不影响鉴定结论的产生。
根据鉴定结论，法院认为患者的死亡是其自身疾病的发展结果，与被告的医疗行为无因果关系。被告病历书写不符合现行的《病历书写基本规范》，存在瑕疵，但没有证据证明上述瑕疵与患者的死亡存在因果关系，故被告的医疗行为未构成对患者的侵权。原告要求被告承担侵权民事赔偿责任，法院不予支持。
病历瑕疵能否导致医疗鉴定终止
《医疗事故技术鉴定暂行办法》对医疗事故技术鉴定的中止和终止进行了规定。对于中止的情形，该办法第16条规定有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：（一）当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；（二）提供的材料不真实的；（三）拒绝缴纳鉴定费的；（四）卫生部规定的其他情形。对于终止的情形，该办法第38条和第44条作出了规定，第38条规定，因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故技术鉴定的，应当终止本次鉴定，由医学会告知移交鉴定的卫生行政部门或共同委托鉴定的双方当事人，说明不能鉴定的原因；第44条规定，在受理医患双方共同委托医疗事故技术鉴定后至专家鉴定组作出鉴定结论前，双方当事人或者一方当事人提出停止鉴定的，医疗事故技术鉴定终止。该办法对中止与终止的规定是存在缺陷的，比如规定了中止的情形，但对中止后如何恢复鉴定程序和中止在什么情形下成为终止没有作出相应的规定；比如对何谓“拒绝配合”没有作出具体的界定；已经终止的医疗鉴定案件在何种情形下可以重新启动鉴定程序也没有规定。
在实际操作过程中，医疗事故技术鉴定的终止、终止大部分是医患双方对病历资料的真伪问题引起的，而医疗机构病历资料整个丢失或者全部造假的情况是很少见的。大部分是在病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的标记、病历记载存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等，即所谓的“病历资料存在瑕疵”的情形。由于《暂行办法》对中止和终止规定存在的不足，使得此类情形的医疗事故技术鉴定陷入旷日持久不能结案的局面，因为如果患者家属认为医方的病史资料存在瑕疵而不具有真实性，医学会据此中止了鉴定，因为没有中止后如何恢复或者终止的规定，案件有时在相当长的时间搁置在医学会。在法院和当事人的催促下，医学会没有办法，只好根据《暂行办法》第36条的规定终止鉴定。更为严重的是，在医疗纠纷民事诉讼中，医学会的一纸终止鉴定的通知，经由不同法官、不同法院的解读，会出现截然相反的判决结果。第一种结果是，法官认为医方未能完成举证责任而判决医方败诉。因为医方有瑕疵的病历使得患者方有理由相信其整个病历的真实性，医学会无法鉴定是医方“不配合”造成的。第二种结果是，法官认为患者方妨碍医方举证使得医方无法完成举证责任，于是判决患者方败诉。因为无法完成鉴定的责任不在于病历有瑕疵，而在于患者方依此为由质疑鉴定的合法性而使鉴定程序无法继续，是患者方“不配合”而使鉴定无法进行。本案区医学会就作出如此认定的。
