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未在保险合同约定的定点医疗机构治疗,保险公司拒赔有理么?

此文章帮助了290人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

未在保险合同约定的定点医疗机构治疗

每个新学期开学,家长都会在学校给孩子购买30—50元不等的学生、儿童保险,应当如何用这份保险来维权呢?大多数家长一是觉得孩子一般的磕磕碰碰产生费用数额小而忽视,而更多的是觉得理赔太麻烦。可是当较严重的侵害真正降临时,家长们就应该好好地考虑一下这个问题了。

2013年9月1日,陈先生向保险公司交纳了30元保险费,为其子小明投保一份学生、儿童保险,保险期间半年。保险公司出具学生、儿童保险专用收款收据一张。2013年11月27日,小明不慎被学校铁门夹伤右手环指,致右手环指末节挤压离断伤,在宝鸡市第二人民医院手术治疗,总计花去医疗费7470.41元。出院后小明就意外伤害保险向被告保险公司提出理赔,保险公司认为原告没有在保险条款约定的定点医疗机构治疗拒绝理赔。无奈,陈先生为其子向法院提起诉讼。

保险公司拒赔没有法律依据

眉县法院受理此案后,办案法官在审理时多次与保险公司联系调解。保险公司代理人提出,若调解就按保险合同中国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)保额3000元支付,而小明的代理人要求保险公司全面履行合同不愿调解,坚持要求法院判决。

针对这一情况,办案法官在查明案件事实后,认为保险公司在保险合同签订后,未向投保人提供保险合同相关条款,亦未向投保人作出对免责条款注意说明义务,故该保险合同中涉及减轻或免除责任的格式条款对被保险人小明不产生法律效力,保险公司应当按照保险合同约定在保险合同范围内承担保险金的赔偿义务。保险公司称小明没有在保险条款约定的定点医疗机构治疗不予理赔的理由不符合常理,应予以驳回,遂依法作出判决:由被告保险公司于判决生效之日起十日内赔偿原告小明医疗保险金7470.41元。

判决书送达后保险公司不服,向宝鸡市中级人民法院提出上诉。二审法院审理后认为,一审法院判决由保险公司赔偿小明因意外受伤所支出的医疗费是正确的,维持了一审判决。二审判决送达后,被告保险公司自觉履行了全部案款。

律师认为保险公司在当事人没有在保险条款约定的定点医疗机构治疗不予理赔的理由不符合常理,保险合同中作此约定过分限制投保人权利,应属无效。

以上是关于“未在保险合同约定的定点医疗机构治疗,保险公司拒赔有理么?”等问题的回答。如果你还不清楚的话不妨问问专业的律所,也可以请律师帮您索赔。

 


北京保险理赔律师温馨提示:

未按时交纳保险费,只要不超过保险缴费宽限期的,都不算自动退保。在保险缴费宽限期内发生保险事故的,保险公司仍然需要进行理赔。根据保险法相关规定,宽限期为60天,从保险人进行催告之时开始计算。同时,宽限期内任何时间,投保人都可以到保险公司缴纳保费,无需支付利息。
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