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什么是重大疾病保险,怎么理赔,合同纠纷有哪些?

此文章帮助了3834人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网
导读:重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病,并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。实际生活中,有哪些常见的重大疾病保险合同纠纷,出现风险时如何理赔?请看案例。

案情简介:投保后不予理赔保险条款引争议

原告董某被医院诊断患上了“急性坏死性胰腺炎”,该疾病本是保险合同约定的重大疾病之一,但保险公司却解释说:根据保险条款规定,关于急性坏死性胰腺炎给付标准,为“急性坏死性胰腺炎,需进行坏死组织清除,病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗,尚未达到保险条款中的给付条件,故不予赔付重大疾病保险金。董某遂将保险公司告上法院。

法院判决:保险公司条款违反规定 判决赔偿投保人

很显然,保险公司将重大疾病保险的给付条件附加了特定的手术方式,即“需进行坏死组织清除,病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”,仅仅因为医院为董某选择了另外一种手术方式,就拒绝赔付。这种对手术方式进行限定的作法其实并不符合我国保险法第30条的格式条款的解释规定。后经法院审理,认定医院对董某进行的手术方式,达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的,该手术方案属于科学的最佳方案,判决保险公司败诉。

律师解析:

重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种,该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时,保险人才履行给付保险金义务。为准确理解重大疾病保险,先弄清楚何为疾病、何为重大疾病显得尤为必要。

首先,对于疾病的理解,要注意保险法意义上的疾病与医学意义上的疾病之间存有差异。保险法意义上的疾病,具有以下特征:

一是疾病由身体内部原因引起,外部原因如车祸、人为伤害等不属于疾病保险的疾病范畴,而仅属意外伤害保险。

二是疾病是后天所患非先天所患,比如先天性心脏病就不属于保险法上的疾病,保险法意义上的疾病是在保险合同订立时必须尚未患上的疾病。

三是疾病的发生是偶然的结果,非自然发生或者必然发生的,如老年性痴呆症等,因为保险合同是射幸合同,保险事故的发生应具有不可预测性,保险保的就是这种偶然性。

其次,对于重大的理解,即哪些疾病属于重大疾病。保险法上的重大疾病与医学上的重大疾病不是同一个概念。简单的说,重大疾病本就是一个保险法上的专门术语,而不是一个医学术语。保险责任的范围却必须清晰准确,否则无法统一理赔尺度,因此,保险条款一般都会用专门条款对于重大疾病作出定义。

重大疾病保险的范围可以分为三个方面:

一是规定保险公司必须承担保险责任的疾病,明确了凡以“重大疾病保险”命名且保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的保险产品的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病,对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。

二是保险公司可以自行选择是否承保的疾病,除上述6种疾病外,还有保险公司可以自行选择是否列入保险责任范围的疾病,比如多个肢体缺失、深度昏迷、严重脑损伤、双目失明、语言能力丧失等,但只要保险公司选择承保这些疾病,就应当采用《使用规范》中对这些疾病的定义和描述名称。

三是保险公司可以自行增加承保疾病范围,要求是不得违背医学原理和常识。

2007年8月以后,各个保险公司的重大疾病保险产品会有统一的一面也会有不同的一面,虽然都是重大疾病保险,也许它们承保的范围会有不同,消费者应当根据自身实际情况选择不同的产品。

北京保险理赔律师温馨提示:

未按时交纳保险费,只要不超过保险缴费宽限期的,都不算自动退保。在保险缴费宽限期内发生保险事故的,保险公司仍然需要进行理赔。根据保险法相关规定,宽限期为60天,从保险人进行催告之时开始计算。同时,宽限期内任何时间,投保人都可以到保险公司缴纳保费,无需支付利息。
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专业保险理赔律师温馨提示:
发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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文道全律师
文道全律师法邦网创始人,北京京师律师事务所高级合伙人,一直专注于婚姻家庭领域的研究和实践。
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