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人身保险理赔的机构有哪些,人身保险赔付额如何计算

此文章帮助了266人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

一、人身保险理赔的机构有哪些

1、保险代理人保险代理人对投保人和被保险人都比较熟悉,可以通过多种渠道来了解保险事故的真相,提出被保险人与保险人双方都满意的解决方法。因此,许多保险公司都要求自己的代理人从事理赔工作,但其权力通常只以小额给付为限。但是也有一些代理人会无原则地赔付,使保险公司蒙受损失。

2、公司理赔员每一家保险公司都有专门的理赔人员,组成通常所说的理赔部。与保险代理人比较,理赔人员虽然不太了解被保险人的情况,但更熟悉理赔手续和技术。情况复杂或赔付金额较大的赔付案件通常由专业理赔人员进行。

3、理赔服务机构有时候在同一地区经营人身保险业务的几个保险公司,会联合起来设立专门处理理赔案件的机构,并在区内各地设置分支机构,形成一个处理赔付案件的网状组织。每一保险公司只需负担部分经费,就能为自己的客户赢得全面有效的理赔服务。美国的理赔局就是这种性质的理赔服务机构。

4、独立的理赔人独立的理赔人是拥有专业技术和丰富理赔经验并专门处理某一种赔偿问题的专业理赔人。借助独立理赔人理赔时,投保人一般会得到一张独立理赔人的名单,在保险事故发生时,可就近接洽相应的理赔人。

除此以外,人身保险公司在进行理赔时,无论是通过自己的理赔人员还是通过理赔机构都需要借助一些中介组织或个人的服务:一是检验机构。当导致保险事故发生的原因比较复杂时,保险公司需要借助专业的、中立的、权威的检验机构来判断保险事故是否属于保险责任范围。由于检验机构的权威性,其出具的检验报告一般具有法律效力,往往作为最终的判决。

二是保险公证行。它是由政府审批成立的专门为保险公司做公证的私人机构,它不代表任何一方的利益,也没有最终的裁判权,只是为保险理赔提供诉讼依据的证明,按赔款总数的一定比率收取公证费。三是律师行。有些保险赔付的解决不能使保险双方达成一致的协议,这往往最终要诉诸法律来解决,借助专业的保险律师组成的律师行。

二、人身保险赔付额如何计算

人身保险公司理赔人员通过责任审定,确定保险赔偿责任和赔偿范围,并根据被保险人的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式,然后按照确定的赔偿方式,履行保险金的给付义务。

由于人的生命或身体是无价的,不能简单地用金钱衡量,在通常情况下,人身保险的给付金额是合同事前约定好的数额,一旦发生保险事故,就按照事前约定好的保险金额进行给付。但是针对一些特殊情况,要扣除或退还相应的保险费用。如:

(1)如果存在自动垫缴保费的情况,给付的人身保险金的数额应该是扣除了垫缴保费的本金和利息的金额。

(2)如果是在人身保险合同的宽限期内发生保险事故,给付的人身保险金的数额应该是扣除了应缴保费后的金额。

(3)当发生保险事故的时候,保单存在抵押贷款的情形时,保险金的给付金额应该是扣除了贷款本利和后的金额。

(4)当发生保险事故时,存在预付的理赔款项时,保险金的给付金额应该是扣除了预付赔款后的金额。

(5)当发生保险事故时,发现被保险人年龄存在误报,从而导致实缴保费少于应缴保费数额的,理赔只能调整给付金额,按照一定的比率给付保险金;对于超过应缴保费的部分,也应该按照实际情况计算,给予退还。

(6)对于存在多次保险事故发生的情况,其实际的保险金给付金额可以分次予以给付,但合计总额不能超过保险金额。

在相应的赔付计算完成以后,应该及时编制报告书,以此作为理赔金额的依据,并保证相应理赔工作及时进行,对符合条件的理赔事故,应该在与被保险人或受益人达成协议后的十日内履行保险金的给付义务。一些保险责任复杂一时难以判定的赔案。

在《保险法》中也给予了规定:“保险人白收到赔偿或者结付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。”倘若双方各持己见,经保险公估行调解无效的,需要通过法律程序,递交法院或仲裁机构,仲裁结果对于双方都有约束力,最后依照判决或裁决的结果进行理赔。

北京保险理赔律师温馨提示:

购买人身保险时,投保人要注意合理利用犹豫期。在犹豫期内,投保人应仔细阅读保险条款,确保自己对于产品特性、利益分配、满期时间、保险责任等问题有全面的了解。如果对自己投保的险种不满意,在十天犹豫期内办理退保手续只扣除工本费,过了十天犹豫期再退保就会有较高的成本损失。
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发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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文道全律师
文道全律师北京百环律师事务所主任,一直专注于商事领域的研究和实践。
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