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意外伤害保险赔偿的标准是什么,理赔的程序有哪些?

正在读取...  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

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主讲嘉宾:邢洋律师

一、意外伤害保险赔偿的标准是什么

第一条,意外伤害

1、突发急性病身故、意外身故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定执行;

2、身故处理费用:按照被保险人身故地丧葬费标准赔偿。因民族、宗教等特殊原因,被保险人身故后确需全尸遣返而发生的遗体储藏费、包机等费用也可包括在内。

第二条,因意外伤害治疗发生的费用

被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而在保险人指定或认可的医疗机构治疗所发生的,保险人对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用,包括如下项目:

1、治疗费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

2、检查费:指治疗期阿发生的符合当地基本医疗保险范围规定的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片费用。

3、手术费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的手术费用,包括手术费、麻醉费、材料费。

4、药费:指治疗期间发生的符合当地《基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用。

5、护理费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的等级护理费。

6、床位费:指治疗期问发生的符合当地基本医疗保险范围规定的病床住院床位置。

7、输血材料费:指治疗期间发生的附和当地基本医疗保险范围规定的血液制品费用。包括全血浆、红细胞悬液、单采血小板、浓缩白细胞、浓缩血小板、洗涤红细胞。

8、院外专家会诊费:指治疗期间因病情需要,由医疗机构同意并邀请外院专家进行会诊的费用。

9、其他合且必要的费用。

第三条,因以外伤害发生的其他相关费用

被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而发生的其他相关费用,包括如下项目:

1、交通费:指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。

2、误工费:指被保险人因突发急性病或遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人按照保险单所在的医疗补充保险金额×0.5%、天的标准和被保险人的十级住院天数给付误工费。

3、近亲属探望交通费、食宿费:指被保险人连续住院三天(不含三天)以上或死亡,其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。其中食宿费每天不超过人民币200元,交通应乘坐公共交通工具。

4、随行未成年人或长着的送返费用:指被保险人连续住院3天(不含三天)以上或死亡,其随行未成年的人或长者因无法照料确需送返远距住地而发生的交通费用,具体标准同本条第三项。

5、旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用:被保险人重伤或身故,2明旅行社人员(境内)或1名旅行社人员(境外)和1名医护人员(境外、视被保险人受伤的具体情况决定是否前往)的食宿、交通费用,具体标准同本条第三项。

6、行程延迟需支出的合理且必要的费用:指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需指出的额外的食宿、交通费用,具体标准同本条第三项。

二、意外伤害保险理赔的程序有哪些

1、索赔通知

当可能会引起索赔的意外情况发生后,被保险人需要以填写完整的索赔申请表的形式向保险公司递交索赔通知。若发生死亡的情形,索赔通知应当立即递交给保险公司,其他情况的索赔通知应当在损失发生日起三十(30 )天内递交给保险公司。

2、需要提交的理赔资料

对于身故保险金的申请,索赔申请人应向保险公司提供以下证明和资料的原件:

(1) 索赔申请人填写并签名的索赔申请书;

(2) 法律上认可的机构出具的死亡证明及户籍注销证明和受益人的身份证明和户籍证明;

(3) 与该意外事故有关的警方报告和完整的病历卡;

(4) 保险公司在处理索赔时可能要求的其他信息。

对于残疾保险金的申请,索赔申请人应向保险公司提供以下证明和资料的原件:

(1) 索赔申请人填写并签名的索赔申请书;

(2) 被保险人的户籍证明与身份证明;

(3) 与该意外事故有关的警方报告和完整的病历卡;

(4) 等级达二级或以上医院的主任医生出具的残疾诊断报告。保险公司保留要求提供其它与残疾有关的证明或资料的权利;

(5) 保险公司在处理索赔时可能要求的其他信息。

对于医疗保险金的申请,索赔申请人应向保险公司提供以下证明和资料的原件:

(1) 索赔申请人填写并签名的索赔申请书;

(2) 被保险人的户籍证明与身份证明;

(3) 完整的病历卡、疾病诊断证明书、病理报告、出院小结及医疗费用收据;

(4) 保险公司在处理索赔时可能要求的其他信息。

对于以上未提及的保险金的申请,索赔申请人应向本公司提供以下证明和资料的原件:

(1) 索赔申请人填写并签名的索赔申请书;

(2) 特定的保险金条款中要求提供的证明和资料;

(3) 被保险人的户籍证明与身份证明;

(4) 保险公司在处理索赔时可能要求的其他信息。

所有的证明与资料应自损失发生日起六十(60 )日内向保险公司提供,提供证明和资料不应向保险公司收取费用,并应以保险公司要求的格式或者形式提供。若保险公司在处理索赔过程中需要,被保险人应当进行医疗检查,费用由保险公司负担。

3、责任方提出索赔

如事故由责任方造成,应立即向所有相关责任方提出索赔,出具正式的书面索赔函,并抄送保险公司。积极地开展索赔工作,并将进展知会保险公司。

4、重要提示

(1) 采取一切必要行动来避免并减少损失;

(2) 建议对受损项目进行照相,以确保照片可以清楚反映损失的状况及程度;

(3) 如果收到其他方提出的索赔要求,请不要讨论或承认责任,并将索赔信息抄送至保险公司。被保险人在未经保险公司同意的情况下作出赔偿,或妥协,或承诺责任,即使该赔案在保单的保障范围内,该赔案或会遭到拒赔。

由于每个赔案都有其特殊性,因此本文所述的理赔流程仅是概括而言的,仅供参考,具体的理赔流程和步骤将根据实际赔案所对应的保单内容而有所不同。因此具体的理赔流程将视每起赔案的特点有所个别事实,且没有针对所有类型赔案的固定方式,因而在损失发生后请立即与保险代理人或经纪人,或保险公司的理赔人员联系。

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北京保险理赔律师温馨提示:

投保人身意外伤害保险要注意交付保险费时,一定要索要保险公司出具的统一收据并妥善保管,不要轻意接受业务员个人出具的凭证等。如果保险公司同意承保,必须提供保险公司签发的正式保单,不同意承保则要退还保费。保险合同生效时间是投保人交付第一期保险费,且保险公司签发保单时。
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人身保险的理赔要注意区分是报销型保险还是给付型保险。如果同时买了几份报销型保险,报销时其中一份已经报销完所用医疗费,则其他保险就不会再报。而重疾、身故、高度残疾等给付型保险是按合同上的保险金额来赔付。由于人的生命是无价的,所以买多少就赔多少,多份合同也要一起赔。
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