民事反诉状(民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用)

　　

　　┌─────────────────────────────────────┐

　　│　反诉人（本诉被告）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　被反诉人（本诉原告）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　 反诉请求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　 证据和证据来源，证人姓名和住址　　　　　　　　　　　　 │

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　附：本反诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　│

　　└─────────────────────────────────────┘

　　

　　注：1．本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
　　2．反诉人、被反诉人栏，应写明姓名或名称等基本情况。
　　3．事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。
　　4．反诉人署名栏，是公民的，应署名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
　　5．反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。