产品类别：

产品名称：

企业名称： （公章）

联系电话：

联 系 人：

变更事项：企业名称□住所□生产地址□

申请日期： 年 月 日

国家质量监督检验检疫总局印制

一、申请企业基本情况

企业名称

住 所

生产地址

省 市 区 乡 路 号

邮政编码

电 话

传 真

联 系 人

原生产许可证

编号

原生产许可证

有效期

获证产品名称

二、变更内容

变更事项

变更前

变更后

企业名称

住所

生产地址

营业执照

注册号

营业执照

登记日期

法人代表

三、提交的文件资料目录

序号

文件资料名称

页数

1

2

3

4

5

省（自治区、直辖市）质量技术监督局

审查与受理意见

企业生产场地

是否迁移

企业取得生产

许可证的条件