委托人：

地 址：

法定代表人： 职务： 联系电话：

受委托人：

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法定代表人： 职务： 联系电话：

代理人姓名： 性别： 职务： 联系电话：

委托权限：

委托期限： 年 月 日至 年 月 日

委 托 人： 受委托人：

（公章） （公章）

年 月 日 年 月 日