广东省广州市中级人民法院
民事判决书
（2014）穗中法民一终字第993号
上诉人（原审原告）：郭XX，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，住XX省XXXXX。
上诉人（原审原告）：郭X2，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，住XX省XXXXX。
上诉人（原审原告）：郭X3，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，住XX省XXXXX。
上诉人（原审原告）：郭X4，女，19XX年XX月XX日出生，汉族，住XX省XXXXX。
上诉人（原审原告）：郭X5，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，住XX省XXXXX。
上述五上诉人共同委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所。
上述五上诉人共同委托代理人：黄有华，北京市盈科（广州）律师事务所。
上诉人（原审被告）：从化市鳌头镇中心卫生院，住所地广东省从化市鳌头镇康卫路25号。
法定代表人：傅XX，该院院长。
委托代理人：江XX，广东映日律师事务所律师。
委托代理人：郑XX，从化市鳌头镇中心卫生院副院长。
上诉人郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭X5（以下简称患方）、从化市鳌头镇中心卫生院（以下简称鳌头卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省从化市人民法院(2012)穗从法民一初字第900号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。患方在原审诉请判决：鳌头卫生院支付医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计678624.66元。
患方在原审诉称：2011年8月3日，戚XX因“排便周期改变10月余”就诊于鳌头卫生院，门诊拟“直肠癌”收住院。入院初步诊断为：1、直肠癌？2、不完全性肠梗阻。2011年8月9日最后诊断为：1、直肠腺癌；2、不完全性肠梗阻。2011年8月17日在全麻下行直肠癌根治术，术后出现高热、腹痛、腹部压痛、呼吸急促。2011年8月20日6点戚XX出现四肢湿冷、呼吸急促、血压难测，神智不清，当天9点在血压难以测量的情况下转入从化市中心医院，于次日凌晨5时，经抢救无效死亡。患方认为鳌头卫坐院的诊疗行为至少存在以下过错：1、未及时进行手术；2、术前评估和准备不足；3、诊断失误，未及时剖腹探查；4、术后处理违反常规。鳌头卫生院在手术时机、术前处理、术后救治等多个环节中违反诊疗规程，存在重大医疗过错，直接导致了戚XX的死亡。鳌头卫生院不具备从事手术切除直肠癌的资质，存在非法行医行为。鳌头卫生院主治医生不具备职业资质，手术主刀医生曾主任不存在，不是鳌头卫生院的医生。患方为证明其诉请，在原审法院指定的举证期限内提交了户口簿、身份证、村委证明、鳌头卫生院组织机构代码证、从化市鳌头镇医院住院病历、出院记录、医嘱单、血液细胞分析仪检验报告、从化市中心医院死亡记录、死亡医学证明书、医疗票据、城乡医保报销结算单、外科学第七版教材等证据。
鳌头卫生院在原审辩称：威XX因“反复肛门停止排便10月余”于2011年8月3日入院治疗，入院诊断：1、直肠腺癌；2、不完全性肠梗阻。2011年8月4日完善肠道准备，于2011年8月5日在从化市中心医院行肠镜+活检；2011年8月9日病检示：直肠腺癌。鳌头卫生院当天告知患者家属，需手术治疗，转上级医院处理。当时家属需商量，暂未决定转院。后家属与鳌头卫生院科组长了解病情，于2011年8月10日要求请上级医师会诊手术，留在鳌头卫生院处理，当天开术前检查申请单给患者。患者直至2011年8月15日完善心脏彩超、骨盆CT、胸片、心电图筹检查后，并于当天与上级医院预约，同时做肠道准备，定于2011年8月17日行直肠癌根治术，并不存在拖延病情。鳌头卫生院在术后一直密切观察患者病情。2011年8月19日14时30分请内科会诊后，考虑患者病情加重，予交代病情，告知病重并家属签名。患者于2011年8月20日4点30分出现四肢湿冷、呼吸急促、大汗淋漓等症状，鳌头卫生院及时组织抢救，并与患者家属沟通交代病情，需转上级医院治疗。但当时家属未能及时决定转院，需与其他不在医院的家属商量。5点30分患者家属等人赶到医院了解病情，待家属商量后同意转院。6点钟由鳌头卫生院呼从化市中心医院120救护车接诊。7点钟从化市中心医院救护车来到鳌头卫生院，接诊医生查看病人后，认为待病人血压回升后转院较为安全。但患者病情未见好转，从化市中心医院接诊医生与家属交代病情，家属签名同意后转上级医院处理。7点45分接诊医生处理后办理转院。为此，鳌头卫生院认为患者戚XX因患严重疾病到医院进行救治，鳌头卫生院对威XX的诊疗及护理行为没有违反法定的医疗操作常规及相关规范，医生尽到了法定的注意义务，治疗护理行为没有不足或过错，与患者死亡之间没有因果关系。患者死亡是自身疾病及鳌头卫生院现时医疗水平难以诊疗造成的，属于法定的医疗机构免责情形，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
原审第一次庭审后，由于患方认为鳌头卫生院的诊疗行为存在医疗过错，且其过错与戚XX的死亡存在直接因果关系，要求进行医疗损害司法鉴定，而鳌头卫生隗申请进行医疗事故鉴定，双方当事人就此无法达成一致意见。原审法院依法决定对鳌头卫生院的诊疗行为进行医疗损害鉴定，并摇珠选定南方医科大学司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。南方医科大学司法鉴定中心于2013年8月1日召集双方召开了鉴定会议，并于2013年8月19日作出鉴定意见书，鉴定意见为鳌头卫生院对戚XX的诊疗过程中存在：邀请外院专家来院手术未能取得患方的知情同意的过失；对患者术后并发症（肠瘘、急性腹膜炎）误诊误治的过失；未能及时执行转院措施的过失，上述过失与死亡后果存在直接因果关系，原因力大小属主要因素，建议过失参与度为61-90%。
原审法院第二次庭审中，患方认可上述鉴定意见书，鳌头卫生院对鉴定意见书提出的三点意见并作出如下解释：
1、邀请院外专家来手术已经获得患方知情同意，因为受邀专家所在的广州医学院附属第一医院是鳌头卫生院的技术帮扶单位，为解决鳌头当地群众的看病难问题，有需要时会邀请该院专家来会诊，且会诊手续完善；
2、对患者术后并发症的处理，已尽到鳌头卫生院的最大诊疗能力；
3、术后第二天病情变化，院方已书面告知患方转院，但患方因各种原因拒绝转院。在基层医院实际运行中，患方不肯转院，医方不可能用强制措施。鳌头卫生院对南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书有异议，申请重新鉴定。鳌头卫生院在庭审中提交了会诊邀请函复印件、应邀出诊单复印件、专业技术资格证复印件。原告方对鳌头卫生院提交的三份复印件三性不予认可，并指出会诊邀请函专家名字为“曾胃为”，而应邀出诊单及专业技术资格证中专家名字为“曾可伟”，名字有矛盾。
审法院另查明，郭XX为死者戚XX丈夫，郭X2、郭X3、郭X4、郭X5为戚XX子女。戚XX因“排便周期改变10月余”到鳌头卫生院就诊，入院、诊断、手术及转院至从化市中心医院的时间与原告方所述一致。
原审法院认为：南方医科大学司法鉴定中心就涉案诊疗行为作出的鉴定，程序合法，鉴定意见书符合规范，鉴定结论明确，理据充分，符合相关法律、法规、医学行业规则，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对鉴定意见书的鉴定意见予以确认。对于鳌头卫生院申请重新鉴定的申请，不予支持。参考鉴定机构的鉴定意见，鳌头卫生院对戚XX的诊疗过程中存在以下过失：邀请外院专家来院手术未能取得患方的知情同意的过失；对患者术后并发症（肠瘘、急性腹膜炎）误诊误治的过失；未能及时执行转院措施的过失。上述过失与死亡后果存在直接因果关系，原因力大小属主要因素，建议过失参与度为61-90%。据此，可确认鳌头卫生院对原告方的损失承担80%的赔偿责任。
对于患方的损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》的规定，原审法院认定如下：
1、医疗费，戚XX因病到鳌头卫生院进行救治，根据司法鉴定意见书的意见，鳌头卫生院对戚XX的诊疗过程中存在过失，其过失与死亡后果存在直接因果关系：原因力大小属主要因素。鳌头卫生院戚XX共花费医疗费29507.25元，原告提供了相关病历及医疗费收据，应予以确认。鳌头卫生院应承担上述费用的80%即23605.8元。对于鳌头卫生院提出医疗费应扣除医疗保险统筹支付部分的问题，这属于医疗公用范畴，且鳌头卫生院并无证据证明其因此而多承担了费用，故对鳌头卫生院的意见不予采纳。
2、死亡赔偿金，戚XX因鳌头卫生院的医疗过失死亡，鳌头卫生院应予赔偿。原告为农村户籍，在庭审时原告提交了从化市鳌头超顺润滑油总汇个体工商户营业执照、税务登记证及证明、戚XX生前租房证明（加有鳌头居民委员会印章），证明戚XX生前于2010年3月21习至2011年7月21日在该个体工商户处从事杂工，工资每月2300元，且于2010年5月至2011年9月在鳌头镇前进中路2号2楼201房租房居住，要求其死亡赔偿金按照城镇标准计算。然而，结合戚XX直肠癌的病情，原告未能提供劳动合同、社保缴费证明及工资发放情况，其证据不足以证明戚汝梅在城镇工作居住满一年并有固定收入，故死亡赔偿金应按户籍标准计算。参照广东省2012年全省农村居民人均纯收入10542.84元计算为168685.44元（10542.84元／年x20x80%）。
3、丧葬费，参照从化地区上一年度职工年平均工资标准56401元，计算六个月为22560.4元（56401无／年÷2x80%）。
4、交通费，戚XX住院期间，其家属陪护及转院，交通费的支出客观存在，酌情确定为400元。
5、护理费，戚XX住院期间由其家属一人陪护，其住院18天，按照从化当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天80元计算为1152元(18x80x80%)。
6、住院伙食补助费，戚XX住院18天，按每天50元计算为720元(18x50x80%)。
7、精神损害抚慰金，戚XX因鳌头卫生院的医疗过失死亡，给其家属精神造成重大伤害，应予抚慰，原告方要求80000元，予以支持。
8、鉴定费，本案进行司法鉴定共花费鉴定费10800元，鳌头卫生院负担80%为8640元。
综上，患方的损失为： 医疗费23605.8元、死亡赔偿金168685.44元、丧葬费22560.4元、交通费400元、护理费1152元、住院伙食补助费720元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费8640元，共计305763.64元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，原审法院判决：
一、鳌头卫生院在判决发生法律效力之日起七日内赔偿郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭X5305763.64元；
二、驳回郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭颅兴的其他诉讼请求。本案受理费9972元，由郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭X5自行负担1994元，由鳌头卫生院负担7978元。
判后，患方和鳌头卫生院均不服原审判决，向本院提起上诉。患方上诉并答辩称：一、戚XX及其家属在本次诊疗过程中不存在任何过错，且直肠癌不是无法根治的疾病，治疗难度不大，通过适当的诊疗完全可以康复，戚XX及其家属承担的风险很小。鳌头卫生院的过错诊疗，导致戚XX死亡。根据涉案鉴定意见，原审判决显失公正，应改判鳌头卫生院承担90%的责任。二、其在原审提交的证据足以证实戚XX在城镇居住满一年且有固定收入，本案应按照城镇标准计算死亡赔偿金。为此，威XX上诉请求判决：撤销原审判决，改判鳌头卫生院赔付医疗费26557.43元、死亡赔偿金544080.78元、丧葬费2538.45元、交通费450元、护理费1296元、住院伙食补助费810元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费9720元，共计688344.66元。
鳌头卫生院上诉并答辩称：一、威XX家属在向鳌头卫生院充分了解威XX病情及手术治疗的费用概算后，向鳌头卫生院要求将威XX留在鳌头卫生院并由鳌头卫生院聘请上级医院的医师进行会诊手术。鳌头卫生院考虑到患者家庭的经济承受能力较差，且鳌头卫生院有上级医院进行技术帮扶，为解决偏远山区群众看病难、看病贵的问题，帮扶对口医院的医师可应邀到鳌头卫生院会诊及手术，在充分与患者家属沟通说明的情况下，才通过合法手续邀请了上级医院的专家对患者会诊进行了涉案手术。因此，鳌头卫生院邀请外院专家为威XX实施涉案手术并无不当，鳌头卫生院也没有向患者家属隐瞒该事实。二、戚XX手术后突发并发症，鳌头卫生院已及时组织会诊并积极抢救，已尽到该院最大的诊疗能力，虽不能阻止患者死亡的结果，但主观并无过错。三、在转院问题上，鳌头卫生院在患者术后病情出现变化后，经会诊已及时告知家属，但因家属未能及时作出决定才延长了转院时间，鳌头卫生院对此并无过错。四、根据患方出示的医疗费发票显示，患者家属实际支付的医疗费为16489.6元，其余医疗费13018.63元是由城乡居民医保统筹支付。患方的请求权应只局限于其自己支付的医疗费，城乡居民医保统筹支付的费用，其请求权依法应由医保部门行使，患方家属无权主张。五、原审判决8万元精神损害抚慰金过高。综上，鳌头卫生院在二审申请对本案诊疗行为重新进行司法鉴定，并请求：撤销原审判决第一项，改判驳回郭XX等人的上诉请求，维持原审判决第二项。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院另查明：证据《从化市城乡居民医保费用结算单》显示，本案患者医疗费由医保统筹金支付13018.63元。
本院认为：原审法院已依法委托司法鉴定机构对涉案诊疗行为进行了医疗损害鉴定，鳌头卫生院在二审申请对本案诊疗行为重新进行司法鉴定，缺乏法定理由和事实依据，本院不予准许。根据涉案签定意见，鳌头卫生院存在明确的过错。一、鳌头卫生院邀请外院专家来院手术未能取得患方的知情同意，存在过失。鳌头卫生院主张，其是在充分与患者家属沟通说明的情况下才通过合法手续邀请了上级医院的专家对患者会诊进行了涉案手术。该主张虽合情理，但缺乏书面证据，应作不利于医方的认定，故本院不予采纳。二、鳌头卫生院对患者术后并发症（肠瘘、急性腹膜炎）存在误诊误治的过失。涉案鉴定意见已指出，根据临床知识，胃肠手术后最常出现的并发症即为肠瘘。据此，在对患者行直肠癌根治术后，鳌头卫生院应对患者是否发生肠瘘等易发常见并发症进行重点监测或诊断。根据病历显示，鳌头卫生院并末采取相应的适当诊疗措施，构成诊断的错误及治疗的错误，并延误了病情，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。三、鳌头卫生院在2011年8月19日已书面告知患方“患者病重，转上级医院”的情况下，患者虽病情严重但病情相对稳定具备转院的条件，鳌头卫生院未能及时执行转院措施，导致患者患者病情加重恶化，构成过失。鳌头卫生院的上述过错，首先使患者丧失了选择诊疗机构以获得更好诊疗条件的机会，其次使患者在术后发生严重并发症（肠瘘、急性腹膜炎）后未能得到及时、有效的治疗。涉案鉴定意见认为鳌头卫生院的过失与患者的死亡存在直接因果关系并构成导致患者死亡的主要参与因素，依据充分。鳌头卫生院上诉主张其不存在过错的理由缺乏依据，本院不予采纳。
关于责任承担的比例。本案患者于入住鳌头卫坐院前因反复肛门停止排便10月有余，术后病理诊断为直肠腺癌（II.III级），腺癌组织已侵润到直肠壁深肌层。如鉴定意见所指出，肿瘤患病者本身存在肌体抵抗力降低及修复能力减弱的情况；且肠瘘是直肠癌根治术的常见并发症，以目前的临床医学水平，无法完全预防和避免发生。据此，鉴定意见认为患者自身疾病基础和手术的高风险性与死亡后果存在一定因果关系并构成次要的参与因素，该认定有理有据。原审法院呆纳该意见判决鳌头卫生院承担80%的责任，并未有失公正。患方上诉要求改判鳌头卫生院承担90%的责任，理据不足，本院不予支持。
关于本案是否应按照城镇标准计算死亡赔偿金的问题，原审根据患者的病情，在患方未能进一步提供患者在城镇工作居住满一年并有固定收入的直接证据（如工资发放记录等）的情况下，按照患者的户籍标准计算死亡赔偿金，并未违反法律规定。患方上诉要求改判适用城镇标准计算死亡赔偿金，依据尚欠充分，本院不予采纳。
关于医疗费损失问题。首先，损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提。本案患者在医院产生的医疗费用，属于财产性损失。其中医保统筹金支付的13018.63元并非由患方支付，该费用并未导致患方既有财产的减损，也未导致患方可得利益的丧失，法律上不属于患方的损失范围。其次，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人贞担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第（三）项的规定，参保人员因交通事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分，医疗保险金不予支付。另根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第六十四条的规定，定点医疗机构将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用。据此，本案由社会医疗保险统筹支付的13018.63元，社会保险经办机构依法有权向应当承担医疗费用赔偿责任的鳌头卫生院追回。亦即鳌头卫生院收取社会医疗保险统筹支付的13018.63元这一事实，其法律效果是鳌头卫生院因此负有向社会保险经办机构返还相关医疗费用的义务，而不是向未实际支付医疗费的患方赔偿该笔费用。最后、如果判决医方向患方赔付患方实际并未支出的医疗费用，将赋予医方面临重复两次赔付同一医疗费用的法律义务，显失公平。据此，本院纠正原审法院将医疗保险机构支付的医疗费用13018.63元计入患方损失的做法。扣除该笔费用后，患方的医疗费损失应计为13190.89元[（29507.25-13018.63元）x80%]。医方应赔偿患方的损失则总计为295349元（305763.64元-23605.8元-{-13190.89}。原审判决8万元精神损害抚慰金，并未明显失当，鳌头卫生院上诉主张精神损害抚慰金过高，本院不予采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第（三）项、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持广东省从化市人民法院(2012)穗从法民一初字第900号民事判决第二项。
二、变更广东省从化市人民法院(2012)穗从法民一初字第900号民事判决第一项为：从化市鳌头镇中心卫生院在判决发生法律效力之日起七日内赔偿郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭X共295349元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费按原审判决执行，本案二审受理费3642元，由从化市鳌头镇中心卫生院负担1576元，由郭XX、郭X2、郭X3、郭X4、郭X5负担2066元。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
代理审判员 康玉衡
代理审判员 魏 巍
二0一四年四月十日
书 记 员 林俊达
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